본인부담상한액 초과 의료비 지급절차 개시, 201만 명에게 2조 6,278억 원 지급

본인부담상한액 초과 의료비 지급절차 개시, 201만 명에게 2조 6,278억 원 지급

2024.09.01 보건복지부

본인부담상한액 초과 의료비 지급절차 개시, 201만 명에게 2조 6,278억 원 지급

- 2023년 지출 의료비 대상, 9월 2일(월)부터 국민건강보험공단에 신청 -

 

< 요약본 >

 

보건복지부(장관 조규홍)와 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 2023년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 9월 2일(월)부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.

 

본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2023년 기준 87만～780만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.

 

* 최근 5년 수혜자 증가 추이(명) : (’18)126만5921 → (’22)186만8545 → (’23)201만1580 (연평균 증가율 9.7%)

 

* 최근 5년 지급액 추이(원) : (’18)1조 7,999억 원 → (’22)2조 4,708억 원 → (’23)2조 6,278억 원 (연평균 증가율 7.9%)

 

이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 201만 1,580명(’22년도 186만 8,545명, 7.7% 증가)에게 2조 6,278억 원(’22년도 2조 4,708억, 6.4% 증가)이 지급되며, 1인당 평균 약 131만 원의 혜택을 받게 된다.

 

본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 176만 8,564명, 1조 9,899억 원으로 전체 대상자의 88%, 지급액의 75.7%를 차지하여 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다.

 

 

 

본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만 원을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4,564명에게는 1,409억을 올해 미리 지급한 바 있으며,

 

이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1,580명 중 지급동의계좌 신청자 93만 5,696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급될 예정이며, 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

 

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 9월 2일(월)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이다.

 

안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

 

* 신청 : 공단 누리집(www.nhis.or.kr), The건강보험앱, 문의 ☎1577-1000

 

 

 

 

 

 

 

< 상세본 >

 

보건복지부(장관 조규홍)와 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 2023년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 9월 2일(월)부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어드리기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2023년 기준 87만～780만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.

 

* 최근 5년 수혜자 증가 추이(명) : (’18)126만5921 → (’22)186만8545 → (’23)201만1580 (연평균 증가율 9.7%)

 

* 최근 5년 지급액 추이(원) : (’18)1조 7,999억 원 → (’22)2조 4,708억 원 → (’23)2조 6,278억 원 (연평균 증가율 7.9%)

 

< 진료연도별(’15~’23년) 본인부담상한제 지급인원, 금액 현황 >

 

이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 201만 1,580명(’22년도 186만 8,545명)에게 2조 6,278억 원(’22년도 2조 4,708억)이 지급되며, 1인당 평균 약 131만 원의 혜택을 받게 된다.

 

본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만 원을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4,564명에게는 1,409억을 올해 미리 지급한 바 있으며,

 

 

 

이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1,580명 중 지급동의계좌 신청자 93만 5,696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급될 예정이며, 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

 

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 9월 2일(월)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

 

안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

 

* 신청 : 공단 누리집(www.nhis.or.kr), The건강보험앱, 문의 ☎1577-1000

 

2023년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2022년 대비 14만 3,035명(7.7%) 증가하였고, 지급액은 2022년 대비 1,570억원(6.4%)이 증가하였다.

 

* ’22년 지급대상자 186만 8,545명, 지급액 2조 4,708억

 

본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

 

소득하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 176만 8,564명, 1조 9,899억 원으로 전체 대상자의 88%, 지급액의 75.7%를 차지하여 본인부담상한제가 주로 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다.

 

< 소득분위별 지급 현황 >

 

구간	소득분위*(상한액)	대상자(명)		지급액(억 원)
		인원	%	금액	%
	계	201만 1,580	100.0	2조 6,278	100.0
1	1분위(87/134만원)	62만 1,203	30.9	6,992	26.6
2	2～3분위(108/168만원)	81만 4,072	40.5	8,313	31.6
3	4～5분위(162/227만원)	33만 3,289	16.6	4,594	17.5
	1～5분위	176만 8,564	88.0	19,899	75.7
4	6～7분위(303만원/375만원)	14만 1,793	7.0	3,281	12.5
5	8분위(414만원/538만원)	4만 3,614	2.1	1,193	4.5
6	9분위(497만원/646만원)	4만 430	2.0	1,197	4.6
7	10분위(780만원/1,014만원)	1만 7,179	0.9	705	2.7

 

 

 

* 건강보험 가입자(가구 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10분위로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐

** 요양병원 120일 초과 입원시 별도 상한액 적용

 

연령별로는 65세 이상 대상자 110만 1,987명이 1조 6,965억원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 54.8%, 지급액의 64.5%를 차지하였다.

 

< 연령별 지급 현황 >

구 분	계	0～18세	19～ 39세	40～ 64세	65～89세	90세 이상
대상자 (명)	2,011,580 (100%)	25,572 (1.3%)	145,500 (7.2%)	738,521 (36.7%)	1,043,772 (51.9%)	58,215 (2.9%)
지급액 (억원)	26,278 (100%)	228 (0.9%)	1,285 (4.9%)	7,800 (29.7%)	15,520 (59%)	1,445 (5.5%)

 

 

보건복지부 권병기 필수의료지원관은“이번 지급을 통해 본인부담상한제가 저소득층, 노인 등 사회적 약자를 위한 의료안전망 역할을 충실히 수행하고 있는 것으로 나타났다”라고 말하며,

 

“앞으로도 고액의 의료비로 인한 경제적 부담 완화에 더욱 기여할 수 있도록 제도 개선 등을 통해 지속적으로 노력하겠다”라고 밝혔다.

 

 

<붙임> 1. 본인부담상한제 개요

2. 본인부담상한제 주요 연혁

3. 2023년 본인부담상한제 관련 통계

4. 본인부담상한제 초과금 지급 사례

 

붙임 1

본인부담상한제 개요

 

□ 본인부담상한제란?

 

○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담(2004년~)

 

 

< 연도별 본인부담상한액 현황 >

연도		연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2004년 7월		6개월간 300만 원(제도시행)
2007년 7월		6개월간 200만 원
2009년 1월		연간 200만 원(하위 50%)			300만 원(중위 30%)		400만 원(상위 20%)
2014년		120만 원	150만 원	200만 원	250만 원	300만 원	400만 원	500만 원
2015년		121만 원	151만 원	202만 원	253만 원	303만 원	405만 원	506만 원
2016년		121만 원	152만 원	203만 원	254만 원	305만 원	407만 원	509만 원
2017년		122만 원	153만 원	205만 원	256만 원	308만 원	411만 원	514만 원
2018년		80만 원	100만 원	150만 원	260만 원	313만 원	418만 원	523만 원
	요양병원 120일 초과 입원	124만 원	155만 원	208만 원
2019년		81만 원	101만 원	152만 원	280만 원	350만 원	430만 원	580만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원
2020년		81만 원	101만 원	152만 원	281만 원	351만 원	431만 원	582만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원
2021년		81만 원	101만 원	152만 원	282만 원	352만 원	433만 원	584만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	212만 원
2022년		83만 원	103만 원	155만 원	289만 원	360만 원	443만 원	598만 원
	요양병원 120일 초과 입원	128만 원	160만 원	217만 원
2023년		87만원	108만 원	162만 원	303만 원	414만 원	497만원	780만 원
	요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만 원	227만 원	375만 원	538만 원	646만원	1,014만 원
2024년		87만원	108만 원	167만 원	313만 원	428만 원	514만원	808만 원
	요양병원 120일 초과 입원	138만원	174만 원	235만 원	388만 원	557만 원	669만원	1,050만 원

※ 2015년부터는 전년도 상한액에 '전국소비자물가변동률’ 을 연계하여 상한액 조정

 

 

 

 

 

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

 

○ (사후급여) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

 

- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(’23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

 

□ 소득분위별 본인부담상한액 및 월별 기준보험료(2023년)

 

소득분위별 본인부담상한액		본인부담상한액 월별 기준보험료
소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
소득 1분위	87만원 (134만원)	56,330원 이하	12,840원 이하
소득 2～3분위	108만원 (168만원)	56,330원 초과∼ 80,510원 이하	12,840원 초과∼ 19,780원 이하
소득 4～5분위	162만 원 (227만원)	80,510원 초과∼ 106,750원 이하	19,780원 초과∼ 38,930원 이하
소득 6～7분위	303만원 (375만원)	106,750원 초과∼ 154,120원 이하	38,930원 초과∼ 103,580원 이하
소득 8분위	414만원 (538만원)	154,120원 초과∼ 194,500원 이하	103,580원 초과∼ 142,650원 이하
소득 9분위	497만 원 (646만원)	194,500원 초과∼ 265,900원 이하	142,650원 초과∼ 223,930원 이하
소득 10분위	780만 원 (1,014만원)	265,900원 초과	223,930원 초과
기간 : 1년 (2023년1월1일～12월31일)

 

* ( )은 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액

 

 

붙임 2

본인부담상한제 주요 연혁

 

시기	주요 변화	상세 내용
2000. 1월	본인부담액 보상금 제도 실시	○ 법정 본인부담금액이 매 30일간 120만 원 초과 시 초과금액의 50% 지급
2004. 7월	본인부담상한제 실시	○ 법정본인부담액이 6개월간 300만 원 초과 시 초과금액 지급 ＊ 본인부담액 보상금 제도와 혼용
2007. 7월	본인부담액 보상금 제도 폐지 및 본인 부담 상한액 인하	○ 본인부담액 보상금 제도 폐지 ○ 본인부담 상한액 인하 : 300만 원 → 200만 원
2009. 1월	본인부담상한제 적용기간 변경 및 상한액 차등화 실시	○ 적용기간: 6개월간 → 1년 ○ 상한액 기준 : 1종(200만 원) → 3종(200만 원, 300만 원, 400만 원) - 보험료 수준에 따라 상한액 200만 원(하위 50%), 300만 원(중위 30%), 400만 원(상위 20%)으로 다양화
2014. 1월	본인부담상한제 적용기간 변경 및 상한액 차등화 실시
		소득 분위	1 분위	2~3 분위	4~5 분위	6~7 분위	8 분위	9 분위	10 분위
		’13년	200만 원 (하위 50%)			300만 원 (중위 30%)		400만 원 (상위 20%)
		’14년	120 만원	150 만원	200 만원	250 만원	300 만원	400 만원	500 만원
2015. 1월	구간별 본인부담상한액 결정	○ 연도별 본인부담상한액은 통계청에서 매년 12월 발표하는 ‘전국소비자물가변동률’을 반영하여 결정
2018. 1월	소득하위 50%이하 가구 상한액 연소득의 10% 수준으로 인하	○ 상한액: 1분위 122만 원→80만 원, 2~3분위 153만 원→100만 원, 4~5분위 205만 원→150만 원 으로 인하 * 요양병원 120일 초과 입원한 경우에는 기존 상한액 기준 적용
2019. 1월	소득 6분위 이상 상한액 연소득 10%수준으로 조정	○ 상한액: 6∼7분위 260만 원→280만 원, 8분위 313만 원→350만 원, 9분위 418만 원→430만 원, 10분위 523만 원→580만 원으로 조정 ○ 지역가입자 최저보험료 대상자가 상한액 1구간 (소득 1분위) 초과시 1구간 적용
2020. 1월	요양병원 사전급여지급방식 변경	○ 사전급여 지급방식 변경 : 요양병원 → 환자
2023. 6월	건보지속가능성 제고방안 관련 상한제 개편	○ 요양병원 장기 입원 별도 상한액 전구간 적용 ○ 소득상위(8∼10분위) 상한액 연 소득 10% 수준으로 인상 ○ 경증질환 상급종합병원 외래진료시 상한제 적용 제외

 

 

붙임 3

2023년(진료년도) 본인부담상한제 관련 통계

 

□ 본인부담상한제 적용 현황(2022년 대비)

 

○ 소득 수준별

(단위: 명, 억 원, %)

구분 분위	2022년		2023년		증감
	인원	금액	인원	금액	인원	금액
계	1,868,545 (100.0)	24,708 (100.0))	2,011,580 (100.0)	26,278 (100.0))	143,035 (7.7↑)	1,570 (6.4↑)
1분위 (87/134만 원)	563,105 (30.1)	6,049 (24.5)	621,203 (30.9)	6,993 (26.6)	58,098 (10.3↑)	944 (15.6↑)
2분위 (108/168만 원)	342,581 (18.3)	3,295 (13.3)	388,168 (19.3)	4,226 (16.1)	45,587 (13.3)	931 (28.2↑)
3분위 (108/168만 원)	291,556 (15.6)	2,767 (11.2)	425,904 (21.2)	4,087 (15.6)	134,348 (46.1↑)	1,320 (47.7↑)
4분위 (162/227만 원)	192,507 (10.3)	2,512 (10.2)	105,057 (5.2)	1,349 (5.1)	△87,450 (45.4↓)	△1,162 (46.3↓)
5분위 (162/227만 원)	197,846 (10.6)	2,695 (10.9)	228,232 (11.3)	3,245 (12.3)	30,386 (15.4↑)	550 (20.4↑)
6분위 (303/375만 원)	65,558 (3.5)	1,506 (6.1)	67,427 (3.4)	1,558 (5.9)	1,869 (2.9↑)	53 (3.5↑)
7분위 (303/375만 원)	67,729 (3.6)	1,554 (6.3)	74,366 (3.7)	1,724 (6.6)	6,637 (9.8↑)	169 (10.9↑)
8분위 (414/538만 원)	55,726 (3.0)	1,489 (6.0)	43,614 (2.2)	1,193 (4.5)	△12,112 (21.7↓)	△295 (19.8↓)
9분위 (497/646만 원)	48,538 (2.6)	1,460 (5.9)	40,430 (2)	1,198 (4.6)	△8,108 (16.7↓)	△263 (18.0↓)
10분위 (780/1,014만 원)	43,399 (2.3)	1,381 (5.6)	17,179 (0.8)	705 (2.7)	△26,220 (60.4↓)	△676 (49↓)

 

 

 

○ 연령별

(단위: 명, 억 원, %)

구분 연령	2022년		2023년		증감액
	인원	금액	인원	금액
계	1,868,545 (100.0)	24,708 (100.0)	2,011,580 (100.0)	26,278 (100.0)	1,570 (6.4%↑)
0～9세	7,647 (0.4)	76 (0.3)	10,171 (0.5)	83 (0.3)	7 (9.5%↑)
10～19세	16,610 (0.9)	163 (0.7)	17,894 (0.9)	167 (0.6)	5 (3.1%↑)
20～29세	52,582 (2.8)	447 (1.8)	53,850 (2.7)	458 (1.7)	11 (2.5%↑)
30～39세	82,965 (4.4)	760 (3.1)	89,157 (4.4)	803 (3.1)	43 (5.7%↑)
40～49세	142,062 (7.6)	1,414 (5.7)	148,859 (7.4)	1,508 (5.7)	94 (6.6%↑)
50～59세	290,996 (15.6)	2,991 (12.1)	306,590 (15.2)	3,230 (12.3)	239 (8.0%↑)
60～69세	550,911 (29.5)	6,007 (24.3)	596,389 (29.6)	6,640 (25.3)	633 (10.5%↑)
70～79세	395,064 (21.1)	5,641 (22.8)	440,386 (21.9)	6,144 (23.4)	503 (8.9%↑)
80～89세	273,197 (14.6)	5,744 (23.2)	290,069 (14.4)	5,799 (22.1)	55 (1.0%↑)
90～99세	54,890 (2.9)	1,424 (5.8)	56,575 (2.8)	1,404 (5.3)	△20 (1.4%↓)
100세이상	1,621 (0.1)	42 (0.2)	1,640 (0.1)	41 (0.2)	- (0.0%)

 

 

 

 

 

 

 

 

○ 요양기관 종별

(단위: 명, 억 원, %)

구분 종별	2022년		2023년		증감액
	인원	금액	인원	금액
계	5,929,282 (100.0)	24,708 (100.0)	6,483,347 (100.0)	26,278 (100.0)	1,570 (6.4%↑)
상급종합	685,576 (11.6)	5,301 (21.5)	749,656 (11.6)	5,745 (21.9)	444 (8.4%↑)
종합병원	822,199 (13.9)	4,591 (18.6)	893,846 (13.8)	5,150 (19.6)	559 (12.2%↑)
병 원	521,637 (8.8)	2,926 (11.8)	556,868 (8.6)	3,408 (13.0)	482 (16.5%↑)
요양병원	219,280 (3.7)	6,126 (24.8)	198,908 (3.1)	5,351 (20.4)	△775 (12.6%↓)
정신병원	34,976 (0.6)	520 (2.1)	36,438 (0.6)	541 (2.1)	21 (4.1%↑)
의 원	1,367,798 (23.1)	1,994 (8.1)	1,520,723 (23.5)	2,319 (8.8)	325 (16.3%↑)
약 국	1,539,016 (25.9)	2,482 (10.0)	1,696,509 (26.2)	2,844 (10.8)	362 (14.6%↑)
기 타	738,800 (12.4)	768 (3.1)	830,399 (12.8)	920 (3.5)	152 (19.9%↑)

* 기타는 한방, 치과, 보건기관의 합계 / 인원은 요양기관종별로 각각 진료 시 중복 계상

 

 

붙임 4

본인부담상한제 초과금 지급 사례

 

【 실제 사례 1 】 ◈ 여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 4억 8,382만원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,386만 원이 나왔다. - 유○○님은 2023년도에 이미 본인부담상한제 최고상한액을 넘어 본인부담상한액(1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였다. - 2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 9분위, 본인부담상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었다. - 이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

【 실제 사례 2 】 ◈ 경북 청도군에 거주하는 61세 박○○님은 2023년 간암 및 중증난치질환 등으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 1억1,545만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(암질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 1억 357만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 826만 원이 나왔다. - 2024년 8월에 박○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 87만 원으로 확정되어 공단으로부터 649만 원을 받을 수 있게 되었다. - 결과적으로, 박○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 90만 원을 제외한 본인부담의료비 736만 원 중 87만 원만 본인이 부담하고, 나머지 649만 원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었다.

[출처] 대한민국 정책브리핑(www.korea.kr)