’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.

’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.

2024.10.25 금융위원회

’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다.

◈ ’24.10.25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화 시행 ㅇ 현재까지 총 4,223개 요양기관(병원 733개 및 보건소 3,490개)이 참여를 확정 (참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%)하였고, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 시행 예정 ◈ 앞으로도 의료계 참여 확산을 통해 국민이 보다 체감할 수 있는 실손보험 청구 전산화를 추진해 나갈 계획 ① (병원 참여 확산) 미참여 병원 및 EMR업체의 참여를 유도할 수 있도록 우려사항에 대한 FAQ 배포, 의료계가 참여하는 「실손전산시스템 운영위원회」 운영 등을 통해 지속적인 소통·설명 추진 ② (국민 선택권 강화) 실손24의 “내 주변 병원찾기” 및 마이데이터 사업자와의 연계를 통해 실손 전산 청구 가능 병원을 확인할 수 있는 서비스를 제공하고, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료 추진 ③ (의원·약국 연계 추진) ’25.10월 시행 예정인 의원·약국의 참여 유도를 위해 보험업계는 전담팀을 지금부터 구성하여 의원·약국 참여 설득 병행

 

[실손보험 청구 전산화 시행 및 오픈행사 개요]

 

’24.10.25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 보험개발원은 금융위원회, 보건복지부, 금융감독원 및 보험업계와 함께 「실손보험 청구 전산화 오픈행사」를 개최하여, 전산시스템 운영 상황 및 요양기관 참여 현황 등을 점검하고, 향후 추진방향을 논의하였다.

 

 

<실손보험 청구 전산화 오픈행사 개요> ▪ (일시/장소) ’24.10.25일 10:20 / 보험개발원 ▪ (주요내용) 전산시스템 운영 상황 및 요양기관 참여 현황 점검, 향후 추진방향 논의 ▪ (참석자) 김병환 금융위원장, 조규홍 복지부장관, 이복현 금융감독원장, 김철주 생명보험협회장, 이병래 손해보험협회장, 허창언 보험개발원장, 보험업계 CEO 등

 

[실손보험 청구 전산화 참여 현황]

 

최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전으로 9월말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝힘에 따라, 현재까지(’24.10.24일 기준) 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한 요양기관은 총 4,223개*(병원 733개 및 보건소 3,490개)이며, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 청구 전산화가 시행된다.

 

* 요양기관 참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%

 

 

< 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황 >

 

 

구분		대상 병원		참여 확정 병원
		개수	청구비중	개수	참여율	청구비중
상급종합		47	23.3%	47	100.0%	23.3%
종합병원		331	29.6%	214	64.7%	19.2%
병 　　 원	병원	1,402	32.7%	342	24.4%	8.0%
	요양	1,396	5.6%	59	4.2%	0.2%
정신	257	3		1.2%
치과	240	0.3%	17	7.1%	0.0%
한방	562	2.4%	51	9.1%	0.2%
소계 (보건소 제외)		4,235	94.0%	733	17.3%	50.9%
보건소		3,490	6.0%	3,490	100.0%	6.0%
합계 (보건소 포함)		7,725	100%	4,223	54.7%	56.9%

 

 

[오픈행사 참석자 주요발언]

 

김병환 금융위원장은 실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기되었던 소액보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도(참고1 : 실손보험 청구 전산화 주요 안내사항)로서, 준비과정 속 다양한 이견 속에서도 ‘국민만 보고’ 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다고 평가하였다. 그러나 국민들이 청구 전산화를 온전히 체감하기에는 아쉬운 면이 있는 만큼 아래 사항을 특별히 당부하였다.

 

1) 미참여 병원·EMR 업체와 협력 강화

 

아직 미참여한 병원과 EMR업체가 빠르게 참여할 수 있도록 의료계 오해를 불식하는 FAQ 배포(참고2) 등 설명을 강화하고, 임의 기구였던 「실손 청구 전산화 TF」를 법정 기구화하여 의료계와의 소통 채널을 정례화·공식화하며, 필요하다면 지역별 간담회*를 재개최하는 등 실손보험 청구 전산화에 대한 의료계와 EMR업체와의 소통을 보다 강화할 것을 당부하였다.

 

* 5.21~24일, 요양기관 간담회 旣개최(서울·부산 등 7개지역)

 

2) 국민들의 선택권 강화

 

아울러 이번 시스템은 국민을 위한 것인 만큼 국민들이 실손 전산 청구 가능 병원을 편리하게 확인하고, 병원을 선택할 수 있는 여건 마련이 중요하다고 말하였다. 전산 청구 가능 병원 안내를 위해 먼저 실손24의 “내 주변 병원 찾기” 기능 및 주요 마이데이터 사업자(네이버, 카카오, 토스)를 통한 결제 데이터와 실손24 연계 서비스* 등이 제공되며, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료하기를 당부하였다. 아울러 이러한 노력은 국민의 체감도를 높이고, 더 많은 병원들이 참여하는 유인이 될 수 있을 것이라고 하였다.

 

* 마이데이터 사업자가 결제내역에서 실손보험 전산 청구 가능 병원 Push 알림 및 보험금 청구를 위해 실손24 앱 연계 기능 제공

 

3) 의원·약국 연계 즉시 협의 추진

 

또한 ’25.10.25일부터 의원(7.0만개)과 약국(2.5만개) 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고 보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성하여, 의원·약국 참여를 설득해 나갈 필요가 있다고 하였다. 추진 과정에서 금융위도 복지부와 협조하여 보험업계, 의료계, EMR업체 등과 소통하고 의견 조율을 지원하겠다고 말하였다.

 

조규홍 복지부 장관은 실손보험 청구 전산화 시행 이후 의료이용자는 서류 발급을 위해 들었던 시간적·경제적 비용을 절감하고, 의료기관은 서류 발급 업무 부담을 감소시킬 수 있을 것이라고 말하였다. 아울러 복지부는 내년 10.25일까지 의원·약국을 포함한 의료계가 제도 시행에 필요한 전산 개발 등을 실시할 수 있도록 독려하겠다고 하였다.

 

이복현 금융감독원장은 실손보험 청구 전산화로 인해 보험가입자는 자신의 권리를 충분히 누리고, 요양기관은 더 나은 의료서비스를 제공하며, 보험회사는 민간 사회안전망으로 가치를 높여갈 수 있길 기대한다고 하였다. 아울러 실손보험 청구 전산화로 인해 절감되는 보험회사 비용이 국민들의 보험료 경감으로 이어지는 등 청구 전산화에 따른 효익은 오롯이 국민에게 돌아가야 할 것이며, 실손 청구 전산시스템은 개인 민감정보가 전송되는 시스템인 만큼 꼼꼼하고 안정적으로 운영되어야 함을 강조하였다. 또한 앞으로도 정부, 의료계, 보험업계, 전문가·소비자 모두가 국민 편익 향상을 위해 제도 개선 논의를 지속하기를 바란다고 하였다.

 

허창언 보험개발원장은 국민 편익이 극대화될 수 있는 실손보험 청구 전산시스템이 구축되어 매우 의미있게 생각한다고 말하였다. 아울러 보험개발원은 전송대행기관으로서 전산시스템의 보안을 위해 모든 정보는 암호화하고, 혹시 모를 해킹·악성코드 유포 등에 대비하여 전자금융 시설 취약점 점검(금융보안원)을 수행하는 등 시스템 구축에 만전을 기하였으며, 앞으로도 안정적으로 운영해 나가겠다고 말하였다.

 

이병래 손보협회장과 김철주 생보협회장은 청구 전산화 시행 이후 의료계의 참여 확대가 지속될 것으로 기대하며, ’25.10월 의원·약국 참여도 협회와 보험업계에서 적극적으로 노력할 계획이라고 밝혔다. 또한 많은 국민들이 편리한 서비스를 이용할 수 있도록 홍보를 지속 추진하고, 시스템이 안정적으로 정착할 수 있도록 협회 차원에서 적극 지원하겠다고 하였다.

 

[향후계획]

 

아직 미참여한 병원과 EMR업체에 대한 소통을 강화하여 참여를 지속 확산하면서 참여를 확정한 병원의 경우 실손24와 병원의 연내 연계를 목표 일정으로 적극 추진해 나갈 예정이다. 아울러 보험개발원은 실손24 상황실을 운영하여 시스템 상태 등을 실시간으로 점검하고 애로사항을 즉각 조치할 계획이다.

 

< 실손24 상황실 >

 

별첨 : <참고1> 실손보험 청구 전산화 주요 안내사항

<참고2> 실손보험 청구 관련 의료계 우려에 대한 설명(FAQ)

 

참고 1

실손보험 청구 전산화 주요 안내사항

 

1. 실손보험 청구 방법

 

- 보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능

 

< 실손의료보험 전산청구 방법 및 절차 >

 

 

로그인‧ 본인인증



보험계약 조회‧선택



병원 선택



진료일자 및 내역 선택



청구서 작성



청구내용 확인 및 전송



청구 완료

 

2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류

 

- 실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는 ①계산서·영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전

 

- 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 ’25.10.25일부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능

 

3. 실손보험 청구 가능 진료내역

 

- 보험업법 시행일인 ’24.10.25일 이후 발생한 진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능

 

- 아울러 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인·전송 가능

 

4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)

 

- 실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해 병원에 포스터 및 리플렛 배치 완료(’24.10.24일)

 

- 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정

 

- 미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능

 

※ 실손24 App 설치 QR 코드

참고 2

실손보험 청구 전산화 관련 의료계 우려에 대한 설명

 

 

１ 병원은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없음

 

ㅇ 보험금 청구 및 서류전송 요청은 병원이 아닌 소비자가 어플리케이션을 통해 직접 수행하며, 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이기 때문에 병원의 행정 부담이 없음

 

２ 보험업법에 따른 전산시스템 구축·운영 관련 비용은 보험회사가 부담

 

ㅇ 보험업법에 따라 요양기관에게는 서류 전송 의무가 부과되어 있고, 보험회사는 전산시스템 구축·운영과 그 비용을 부담하도록 규정

 

※ 실손보험 청구 전산화 시스템 유지보수 관련하여 향후 EMR사와 보험사간 논의 예정

 

３ 의료계 민원부담 발생 방지를 위해 다양한 수단을 마련하였음

 

ㅇ 실손 가입자 대상 사전 안내문 발송(10.22일부터 순차발송 예정, 보험사별 일정 상이), 실손 청구 전담 콜센터(1811-3000) 운영, 포스터·리플렛 배치(신청병원 및 보험사 대리점·고객센터) 등을 통해 병원이 아닌 보험사가 민원에 최대한 대응할 수 있는 방안 마련

 

４ 서류전송 목적 외 의료정보 등은 전송대행기관에 집중되지 않음

 

ㅇ 보험업법상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지되어 있으며, 의료계는 전송대행기관 운영(실손전산시스템 운영위원회)에 함께 참여하여 정보 집중 상황을 주기적으로 점검할 수 있음

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[출처] 대한민국 정책브리핑(www.korea.kr)